Por 16 minutos, um homem indígena ficou inconsciente em sua cela de prisão antes de morrer, no que sua mãe descreve como um sistema sem cuidado e compaixão pela vida humana.
Uma série de oportunidades perdidas culminou na morte evitável de Yorta Yorta, de 32 anos, e do homem Gunaikurani Joshua Kerr em agosto de 2022, segundo o legista vitoriano David Ryan.
Ele provavelmente morreu de arritmia cardíaca ou convulsão após ingerir uma quantidade significativa de metanfetamina, disse o legista nas conclusões do inquérito na segunda-feira.
Kerr estava em quarentena em sua cela na prisão de Port Phillip, como parte dos protocolos da Covid-19, depois de comparecer a um funeral dias antes.
Horas antes de sua morte, o comportamento de Kerr tornou-se errático, causando incêndios na cela e ele foi levado ao hospital St. Vincent após queimar a mão.
Antes de ir para o hospital, o preso revelou a uma enfermeira que havia tomado metanfetamina.
O comportamento de Kerr continuou a piorar enquanto estava no hospital, onde ficou agitado, recusou tratamento e quis voltar para a prisão.
Devido a preocupações sobre o seu comportamento crescente em relação ao pessoal do hospital, a polícia do Grupo de Operações Táticas levou-o de volta à prisão antes que os médicos pudessem reparar os seus ferimentos, avaliar a sua divulgação do uso de gelo e notificar o pessoal ou dispensá-lo formalmente.
Um resumo da alta hospitalar não foi fornecido às enfermeiras da prisão quando ele retornou. Em vez disso, foram repassadas informações “vagas”, concluiu o inquérito.
“Os policiais do TOG não revelaram à equipe que ele pode ter declarado ter ingerido meia bola de gelo”, disse Ryan.
O comportamento de Kerr deteriorou-se gradualmente depois de regressar a uma cela na ala médica às 16h45, com uma enfermeira psiquiátrica a elevar a sua classificação de risco para o nível mais alto após uma avaliação.
Havia um entendimento não escrito na prisão de que a porta da cela de Kerr não poderia ser aberta sem oficiais do TOG por perto, ouviu o inquérito.
A frase “Estou morrendo” tocou no interfone de Kerr às 18h30. Foi recebido com silêncio.
Por volta das 19h40, os movimentos de Kerr começaram a desacelerar e ele estava completamente inconsciente por volta das 20h02, quando uma emergência médica foi chamada.
Demorou 16 minutos para a porta de sua cela ser aberta enquanto os funcionários da prisão esperavam pelos oficiais do TOG.
Kerr foi declarado morto às 20h40.
Fora do tribunal, a mãe de Kerr, tia Donnas Kerr, exigiu que as recomendações do legista fossem implementadas com urgência em todas as prisões.
“O legista concluiu que a equipe correcional e médica da prisão deveria saber que meu filho estava morrendo”, disse ela.
“Durante horas eles não entraram em sua cela nem chamaram uma ambulância.
“Isto é o que está errado com o nosso sistema – a falta de cuidado e compaixão pela vida humana, ou pelas vidas aborígenes.”
Uma autópsia encontrou um nível “excepcionalmente alto” de gelo no organismo de Kerr, que Ryan acreditava ter sido provavelmente ingerido por by way of oral.
“Foi uma tragédia evitável que devastou sua família e comunidade”, disse ele.
“Ações mais decisivas por parte da equipe poderiam tê-lo salvado.”
A ingestão de metanfetamina por Kerr influenciou sua decisão de acender o fogo e prejudicou seu julgamento, fazendo com que ele se tornasse incoerente e incapaz de interagir com a equipe, descobriu Ryan.
O legista descobriu que havia múltiplas oportunidades para os funcionários da prisão terem enviado Kerr de volta ao hospital devido ao seu comportamento crescente e que a cultura de segurança da organização, acima de tudo, desempenhou um papel na sua morte.
O legista fez uma série de recomendações, incluindo uma melhor formação dos agentes penitenciários e enfermeiros para reconhecerem os presos afectados pelas drogas e para reforçarem a sua autoridade no que diz respeito à saúde dos reclusos. Ele também pediu melhores padrões de comunicação entre o pessoal penitenciário e hospitalar para garantir que todas as informações sejam repassadas.
